Câncer (MEDICINA)
Doenças pré-cancerosas. Entre os fatores etiológicos do câncer, citam-se, ainda, as doenças pré-cancerosas, como a gastrite atrófica, considerada precursora do câncer de estômago; a úlcera do estômago, passível de malignizar-se; a polipose gástrica e intestinal; e a pancreatite crônica, associada, com certa freqüência, a um câncer do pâncreas. Os tumores de fígado (hepatomas), por sua vez, incidem mais freqüentemente em indivíduos com cirrose do fígado.
Certos tumores benignos constituem também lesões pré-cancerosas em variados graus. Estão entre eles os adenomas benignos da tireóide, os papilomas da bexiga e os "sinais" pigmentados da pele. A dermatite de radiação (resultante da queimadura crônica por ação dos raios X) representa uma lesão pré-cancerosa, pois dela pode sobrevir um câncer até muitos anos depois. As verrugas que crescem na pele, sobretudo de pessoas idosas, podem degenerar em epiteliomas ou cânceres da pele. Muitas cicatrizes (o tecido cicatricial não tem elementos protetores contra a irritação crônica) podem degenerar em câncer.
Conclusão. Em relação à etiologia do câncer, tudo parece ocorrer como se houvesse um terreno predisponente, que se torna real de acordo com a presença dos fatores desencadeantes (agentes químicos, físicos e biológicos). Esse terreno predisponente poderia ser, segundo alguns, a herança do defeito imunitário, e, segundo outros, a herança de células cancerosas, que ficariam inativas até o momento em que os fatores desencadeantes agissem, quando então o processo eclodiria. Há ainda a possibilidade de que fatores exógenos condicionassem um defeito no sistema imunológico, e que células mutantes não fossem combatidas por esse sistema, o que levaria ao aparecimento do câncer.
Classificação e distribuição
Há muitos tipos de câncer e em cada tecido podem-se originar diversas classes de manifestações oncológicas. A classificação dos processos tumorais se estabelece em função do tecido de que procedem. Didaticamente, as neoplasias dividem-se em dois grandes grupos, conforme a origem embriológica: os carcinomas e os sarcomas. Carcinomas são os tumores de tecidos derivados do ectoderma do embrião, que dá origem à pele, glândulas e tecido nervoso; sarcomas, os derivados do mesoderma do embrião, origem do tecido conjuntivo, ossos, serosas e músculos.
Tanto carcinomas quanto sarcomas são subclassificados conforme o tipo de estrutura que "imitam". Assim, os adenocarcinomas imitam uma glândula; os osteossarcomas, ossos; os osteocondromas, articulações; os linfossarcomas, gânglios linfáticos; os reticulossarcomas, células reticulares etc.
Existem ainda tumores mistos, ou que não se classificam em nenhum dos dois tipos. As leucemias são também neoplasias, mas devem ser consideradas à parte. Classificam-se em: mielóides, linfóides, eosinofílicas e monocíticas, conforme o tipo de célula sangüínea afetada. Quando o tipo de célula não é totalmente diferenciado, trata-se de leucemia indiferenciada. As leucemias podem ser ainda agudas ou crônicas, conforme o quadro clínico e a evolução.
Outras classificações dividem os cânceres em: tumores do tecido epitelial (carcinomas), tumores do tecido conjuntivo (sarcomas), tumores do tecido hematopoético (leucemias, linfomas, mielomas), tumores do tecido nervoso (gliomas etc.), tumores mistos (carcinossarcomas e teratomas malignos) e tumores especiais (melanoma, seminoma, timoma etc).
O câncer se distribui em todo o reino animal e vegetal, mas a incidência de um ou outro de seus tipos é maior em determinadas espécies. Entre os animais, os ratos apresentam alta predisposição ao câncer, razão pela qual são muito usados na cancerologia experimental. O câncer da mama é comum nos cães; o melanoma do ânus, em determinadas raças de cavalos; e o epitelioma de pálpebra, em gatos.
Influências raciais. Na espécie humana é extremamente difícil explicar as influências raciais sobre o câncer. É fato que alguns povos, talvez por seu caráter antropológico, por fatores ecológicos, ou por fatores alimentares, são mais predispostos a determinados tipos de câncer do que outros.
Entre os chineses o câncer de nasofaringe é mais comum que outros, e o mesmo ocorre com o câncer do fígado entre os bantos e os malásios. O sarcoma não-AIDS hemorrágico de Kaposi (da pele dos membros) é mais comum nos povos do Mediterrâneo, nos judeus, nos italianos e nos chineses. O câncer de mama é raro entre os povos primitivos. O melanoma não é comum entre os negros. Já o câncer de estômago é duas vezes mais freqüente entre os japoneses que entre os europeus.
Freqüência em relação ao sexo. Em relação ao sexo, na raça humana em geral, a freqüência do câncer é maior entre as mulheres que entre os homens, devido à grande incidência do câncer de útero e de mama. Além disso, há certa predominância de um ou outro tipo de câncer conforme o sexo, o que é também difícil de explicar. Assim, o câncer de estômago é mais freqüente no homem, numa relação de 3:2. O sarcoma não-AIDS hemorrágico de Kaposi ocorre praticamente só em homens, assim como o câncer de mama é quase exclusivo da mulher.
Freqüência em relação à idade. O câncer é uma doença que costuma ocorrer após os quarenta anos, mas pode incidir em qualquer idade. Sua freqüência em relação à faixa etária varia também conforme o tipo de câncer. Algumas formas incidem em crianças, outras em jovens e outras quase somente em velhos.
Do nascimento até o sexto ano de vida, os gliomas dos olhos, os neuroblastomas e os adenossarcomas dos rins ocupam lugar importante na relação das causas de mortalidade infantil. Dos 6 aos 16 anos, há uma estranha pausa na incidência do câncer; apenas as leucemias agudas costumam ocorrer nesse período.
Nos adultos jovens (antes dos trinta anos), há certa incidência do câncer de testículos e dos sarcomas (cânceres derivados da linhagem mesenquimal). Os carcinomas (linhagem epitelial) são raros nas crianças, jovens e adultos, enquanto os sarcomas incidem em qualquer idade, com a mesma freqüência.
Epidemiologia. Vários fatores entram em jogo nos estudos que relatam a distribuição e incidência do câncer na raça humana: fatores climáticos, ecológicos, alimentares, genéticos e raciais. Todavia, há grande dificuldade para a obtenção desses dados, que, na maioria dos países, não são fidedignos. A falta de um censo nacional, a falta de registros de óbitos de um sem-número de casos e o mau preenchimento dos atestados de óbito, como ocorre na grande maioria dos países subdesenvolvidos, não permitem conclusões e estudos definitivos a respeito.
Diagnóstico
No levantamento da história clínica do paciente (anamnese), impõe-se pesquisar todos os sintomas mencionados, inclusive os que eventualmente pareçam sem importância. Essa conduta visa a um diagnóstico precoce, uma vez que, tratando-se de câncer, quanto mais cedo for detectado, maior a probabilidade de cura.
Entre as numerosas técnicas de detecção precoce recomenda-se o auto-exame de mamas e os exames médicos preventivos, como o de Papanicolau, para a detecção do câncer de colo de útero, e a mamografia, para o câncer de mama. Os raios X ajudam muito no diagnóstico de câncer do pulmão.
Na anamnese devem ser incluídas queixas sobre lesões na pele, emagrecimento, febre de causa não esclarecida, inapetência, manifestações ganglionares, lesões de boca e deglutição difícil. Devem também ser consideradas as alterações dispépticas (má digestão, azia, arrotos, estufamento abdominal etc.), das funções intestinais ou urinárias, da mama e do ciclo menstrual; presença de sangue nas fezes, na urina, em vômitos e no esperma; aparecimento de tosse seca, falta de ar, icterícia, diabetes, prurido sem causa aparente, anemias, sinais hemorrágicos de pele, fraturas aparentemente sem explicações, dores em qualquer parte do corpo, alterações na voz etc.
Ainda na anamnese, devem ser pesquisadas as atividades profissionais do indivíduo, de vez que existem cânceres estreitamente relacionados a esse fator. Assim, o manuseio com raios X e radioisótopos tem sua importância comprovada no desencadeamento do câncer. Dentistas, radiologistas, cirurgiões ortopedistas, técnicos de raios X etc. devem ser alertados e orientados nesse sentido.
Pacientes que lidam com anilina, benzidina ou betanaftilina podem desenvolver câncer de bexiga. Indivíduos que trabalham com sais de cromo, pó de asbesto e níquel, estão mais sujeitos a câncer no trato respiratório (nariz, laringe, brônquios e pulmão); enquanto os que manipulam benzol estão mais expostos à leucemia.
A investigação dos antecedentes pessoais, incluindo as doenças pregressas, permite pesquisar condições pré-cancerosas. Calculose da vesícula, leucoplasias (placa branca mucosa, freqüente na boca, língua, vagina etc.), sífilis (devido à relação entre sífilis na língua e câncer nessa região), cervicites (no colo uterino), traumas (fraturas, pancadas), queimaduras, tumores benignos, úlcera de pele, úlcera no aparelho digestivo, cirrose, pancreatite, radiodermites, polipos, nevos (pintas ou sinais).
Os hábitos do paciente também se revestem de importância no diagnóstico do câncer. O fumo, por exemplo, é potencialmente cancerígeno. Sabe-se que o fumante de cigarros tem maior propensão para a doença que o de charutos ou de cachimbo, em comparação com os não fumantes. Os fumantes de cachimbo apresentam maior incidência de câncer de língua e lábio. O álcool, pelo fato de, em certo número de casos, desencadear cirrose hepática, pancreatite, gastrite ou esofagite -- condições eventualmente pré-cancerosas -- também deve ser lembrado nesse interrogatório.
A procedência do indivíduo deve ser levada em conta, tendo em vista certas peculiaridades regionais na distribuição do câncer. No Rio Grande do Sul, por exemplo, há uma incidência maior de câncer do esôfago, fato relacionado com a ingestão do chimarrão extremamente quente, que provocaria queimaduras do esôfago, com a conseqüente possibilidade de surgir um câncer a partir daí.
Os antecedentes familiares também fazem parte do interrogatório. A pesquisa de indivíduos cancerosos na família pode, em alguns casos, ajudar no diagnóstico, ou pelo menos na orientação propedêutica do paciente. Um exame clínico acurado, a seguir, deve descartar aproximadamente cinqüenta por cento da possibilidade de haver câncer. Na metade dos casos o câncer pode ser visto ou apalpado pelo médico. Assim, tumores de pele, boca, fígado, faringe, mama, ânus, pênis, escroto, útero, ovário, gânglios etc., podem ser perfeitamente perceptíveis ao exame clínico.
Os exames complementares são de grande valia, inclusive na pesquisa de tumores ocultos. Os exames de sangue, como o hemograma (na pesquisa da leucemia), eletroforese de proteínas, dosagem de mucoproteínas, dosagem de fosfatases ácidas (na pesquisa de câncer de próstata), dosagem de fosfatases alcalinas (na pesquisa de tumores ósseos e hepáticos), dosagem de alfa-fetoglobulina (na pesquisa de tumor no fígado), hemossedimentação etc., constituem importantes recursos auxiliares para o diagnóstico.
A endoscopia (laringoscopia, broncoscopia, cistoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, gastrofotografia, duodenoscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia etc.) faz parte do arsenal propedêutico, proporcionando ao médico possibilidades diagnósticas precoces no campo do câncer.
Além da endoscopia, a medicina conta com o recurso da radiologia geral e da radiologia especializada. A tomografia computadorizada e a ultra-sonografia, assim como a radiografia do crânio, ossos, mama (mamografia e ductulografia), tórax, brônquios (broncografia), esôfago, estômago, duodeno, intestino delgado, intestino grosso (enema baritado), artérias (arteriografia), gânglios (linfografia), genitais femininos (ginecografia e histerossalpingografia) e rins (urografia excretora e pielografia ascendente) auxiliam sobremaneira o médico em seu caminho para o diagnóstico.
São úteis ainda o exame de urina, com pesquisa de sangue e de proteínas (no mieloma), o mielograma (exame citológico da medula óssea), o exame citológico do escarro, o exame do líquido de ascite (derrame líquido intraperitonial) e o exame do líquido pleural (derrame líquido na pleura). O médico pode também lançar mão da gamagrafia (utilização de raios-gama, em lugar dos raios X), da ecografia (utilização de ondas sonoras e sua propagação) e da radioisotopia (que utiliza radioisótopos marcando substâncias que são incorporadas pelos órgãos a serem estudados) que enriqueceram ainda mais a pesquisa diagnóstica.
A radioisotopia, particularmente, é de uso rotineiro na pesquisa do tumor hepático (hepatoma), através do hepatograma; na pesquisa do tumor de rim (nefrograma ou mapa renal); no tumor de pâncreas (mapeamento pancreático) e na pesquisa do tumor de tireóide (mapeamento de tireóide).
Entre os exames complementares incluem-se, finalmente, os exames citológicos e anatomopatológicos, que consistem no estudo citológico e histológico do material obtido por punção de líquidos, punção de tumores e gânglios, ou ainda, por biópsias realizadas nos vários órgãos (fígado, gânglios, pele, baço etc.). Esse material pode ser obtido por meio de cirurgia ou de exames especializados, como a peritonioscopia (exame instrumental da cavidade abdominal), a colposcopia (exame do colo uterino), a broncoscopia, a gastroscopia, a esofagoscopia etc.
Alguns sintomas da doença
O câncer do esôfago causa dificuldade progressiva de engolir, sobretudo alimentos sólidos. A doença começa insidiosamente, sendo difícil identificá-la no início, por ausência de sintomas específicos. O aparecimento de fenômenos dispépticos (dificuldades digestivas) numa pessoa até então sadia, com sintomas sugestivos de úlcera gastroduodenal, associados com emagrecimento, anemia e inapetência inexplicáveis, pode estar vinculado a um câncer gástrico. O câncer do pâncreas raramente apresenta sintomas precoces. Uma dor abdominal profunda acompanhada de dor lombar, diarréia e icterícia (na ausência de cálculos da vesícula), pode gerar suspeita de câncer pancreático. Os cânceres do reto muitas vezes são diagnosticados erroneamente como hemorróidas em suas fases iniciais, em virtude da eliminação repetida de pequenas quantidades de sangue no ato da defecação.
O câncer de mama se inicia como um pequeno nódulo, indolor, mas de crescimento progressivo. Depois, torna-se aderente à pele, repuxando-a, e esta se ulcera; o mamilo freqüentemente se inverte. Todo nódulo que aparece na mama deve ser suspeito de câncer até prova em contrário. O câncer de colo do útero muitas vezes se anuncia por excessiva hemorragia durante a menstruação ou no intervalo das menstruações. Os cânceres da bexiga e dos rins causam inicialmente hematúria (perda de sangue na urina), micção freqüente e dolorosa. O câncer da próstata em geral não apresenta sintomas, mas pode provocar dificuldade na micção. Às vezes, o primeiro sintoma é uma dor lombar provocada por metástases para a coluna ou para os ossos pélvicos. O câncer ósseo não raro se anuncia por dor local e aumento de volume da área afetada.
O câncer da língua se apresenta como fissura, ou úlcera crônica ou porção endurecida, sobretudo no bordo posterior e lateral, sendo dos poucos cânceres que se mostram dolorosos desde o início. O câncer de laringe causa precocemente rouquidão e alterações da voz. O estridor e a dispnéia constituem sintomas de fase avançada da doença. O câncer do pescoço em geral é secundário a uma neoplasia maligna primitiva da boca, da faringe, da laringe, do tórax ou do abdômen. O câncer do pulmão vem aumentando sua incidência. Exterioriza-se por tosse contínua e rebelde aos medicamentos comuns; outras vezes por dor torácica, dispnéia ou hemoptises. Muitas vezes nenhum sintoma se manifesta, embora a radiografia já mostre, no tecido pulmonar, a imagem do câncer.
Tratamento
As armas terapêuticas disponíveis para o tratamento do câncer são fundamentalmente três: cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Dependendo do tipo histológico do câncer e de sua sensibilidade, o tratamento poderá incluir uma, duas ou mesmo as três armas simultaneamente.
A eficácia do tratamento cirúrgico, aconselhável em grande número de cânceres, depende da fase em que se encontre a doença no momento em que foi indicado o tratamento. A cirurgia é adotada amiúde nos casos de câncer de pele, ossos, gânglios, estômago, boca, laringe, pulmão, esôfago, intestinos, rins, bexiga, mucosas, brônquios, fígado (quando localizado), tireóide (alguns tipos), língua, lábios, ânus, reto, mama, útero etc.
Boa parte dos tumores, após extirpados, exige tratamento acessório quimioterápico ou radioterápico. O tratamento cirúrgico é por excelência mutilante, e muitas vezes, dependendo da extensão do câncer ou do número de órgãos atingidos, sua excisão poderá levar o paciente à morte. Acredita-se que, com o evoluir da ciência, talvez venha a ser possível a exclusão da cirurgia do esquema terapêutico do câncer.
O tratamento quimioterápico inclui a hormonioterapia e os antiblásticos. Alguns tumores respondem temporariamente à administração de hormônios, como é o caso do câncer de mama e de próstata; daí a razão do uso de hormônios na terapêutica.
Os antiblásticos são substâncias químicas que intervêm no metabolismo das células jovens, impedindo seu crescimento e reprodução. Como as células cancerosas obedecem a tal padrão, alguns tipos de câncer respondem a essas drogas e sustam seu desenvolvimento. Os antiblásticos, largamente usados, consideram-se de escolha no tratamento das leucemias e dos linfomas. Servem, além disso, como terapia acessória nos casos de cirurgia.
A radioterapia utiliza radiações emitidas por um "tubo" que contém rádio e cobalto, ou ainda radiações emitidas por substâncias marcadas com radioisótopos para inibir o crescimento de tumores. É largamente usada como complementação do tratamento cirúrgico e como acessória ao tratamento quimioterápico.
Alguns tipos de câncer são altamente sensíveis às radiações, como os linfomas, a leucemia mielóide crônica, alguns cânceres de pele, o câncer de pulmão, o câncer de esôfago e alguns cânceres de tireóide, além de outros, razão pela qual a radioterapia é bastante usada nesses casos. Pode-se também usar a radioatividade para tratamento de alguns órgãos, mediante administração de substâncias radioativas.
Prognóstico
O prognóstico do câncer é extremamente variável e difícil de avaliar. Não se pode negar, porém, que quando o diagnóstico é precoce há mais possibilidade de cura. Quando o diagnóstico é tardio, o prognóstico é quase sempre péssimo. No Japão, devido à alta incidência de câncer de estômago, iniciaram-se levantamentos de massa (mass survey) com gastrocâmara (fotografia gástrica), conseguindo-se surpreender inúmeros casos incipientes de câncer gástrico, ainda assintomáticos. Esses casos foram operados e tiveram cura total. Já nos países ocidentais, o câncer de estômago é diagnosticado geralmente tarde e a porcentagem de cura é muito baixa.
Há também variação do prognóstico quanto ao tipo de tumor. Na pele, o melanoma não tem bom prognóstico; já os carcinomas baso-celulares e espino-celulares têm boas possibilidades terapêuticas. Na tireóide, os carcinomas papilíferos têm um ótimo prognóstico.
Diante de cada caso, não é fácil estabelecer-se prognóstico sobre o tempo de vida: espera-se às vezes, péssima evolução, e obtém-se resultado contrário, e vice-versa. Casos de involução (cura espontânea do câncer), ainda que extremamente raros, podem registrar-se.
©Encyclopaedia Britannica do Brasil Publicações Ltda.
Doenças pré-cancerosas. Entre os fatores etiológicos do câncer, citam-se, ainda, as doenças pré-cancerosas, como a gastrite atrófica, considerada precursora do câncer de estômago; a úlcera do estômago, passível de malignizar-se; a polipose gástrica e intestinal; e a pancreatite crônica, associada, com certa freqüência, a um câncer do pâncreas. Os tumores de fígado (hepatomas), por sua vez, incidem mais freqüentemente em indivíduos com cirrose do fígado.
Certos tumores benignos constituem também lesões pré-cancerosas em variados graus. Estão entre eles os adenomas benignos da tireóide, os papilomas da bexiga e os "sinais" pigmentados da pele. A dermatite de radiação (resultante da queimadura crônica por ação dos raios X) representa uma lesão pré-cancerosa, pois dela pode sobrevir um câncer até muitos anos depois. As verrugas que crescem na pele, sobretudo de pessoas idosas, podem degenerar em epiteliomas ou cânceres da pele. Muitas cicatrizes (o tecido cicatricial não tem elementos protetores contra a irritação crônica) podem degenerar em câncer.
Conclusão. Em relação à etiologia do câncer, tudo parece ocorrer como se houvesse um terreno predisponente, que se torna real de acordo com a presença dos fatores desencadeantes (agentes químicos, físicos e biológicos). Esse terreno predisponente poderia ser, segundo alguns, a herança do defeito imunitário, e, segundo outros, a herança de células cancerosas, que ficariam inativas até o momento em que os fatores desencadeantes agissem, quando então o processo eclodiria. Há ainda a possibilidade de que fatores exógenos condicionassem um defeito no sistema imunológico, e que células mutantes não fossem combatidas por esse sistema, o que levaria ao aparecimento do câncer.
Classificação e distribuição
Há muitos tipos de câncer e em cada tecido podem-se originar diversas classes de manifestações oncológicas. A classificação dos processos tumorais se estabelece em função do tecido de que procedem. Didaticamente, as neoplasias dividem-se em dois grandes grupos, conforme a origem embriológica: os carcinomas e os sarcomas. Carcinomas são os tumores de tecidos derivados do ectoderma do embrião, que dá origem à pele, glândulas e tecido nervoso; sarcomas, os derivados do mesoderma do embrião, origem do tecido conjuntivo, ossos, serosas e músculos.
Tanto carcinomas quanto sarcomas são subclassificados conforme o tipo de estrutura que "imitam". Assim, os adenocarcinomas imitam uma glândula; os osteossarcomas, ossos; os osteocondromas, articulações; os linfossarcomas, gânglios linfáticos; os reticulossarcomas, células reticulares etc.
Existem ainda tumores mistos, ou que não se classificam em nenhum dos dois tipos. As leucemias são também neoplasias, mas devem ser consideradas à parte. Classificam-se em: mielóides, linfóides, eosinofílicas e monocíticas, conforme o tipo de célula sangüínea afetada. Quando o tipo de célula não é totalmente diferenciado, trata-se de leucemia indiferenciada. As leucemias podem ser ainda agudas ou crônicas, conforme o quadro clínico e a evolução.
Outras classificações dividem os cânceres em: tumores do tecido epitelial (carcinomas), tumores do tecido conjuntivo (sarcomas), tumores do tecido hematopoético (leucemias, linfomas, mielomas), tumores do tecido nervoso (gliomas etc.), tumores mistos (carcinossarcomas e teratomas malignos) e tumores especiais (melanoma, seminoma, timoma etc).
O câncer se distribui em todo o reino animal e vegetal, mas a incidência de um ou outro de seus tipos é maior em determinadas espécies. Entre os animais, os ratos apresentam alta predisposição ao câncer, razão pela qual são muito usados na cancerologia experimental. O câncer da mama é comum nos cães; o melanoma do ânus, em determinadas raças de cavalos; e o epitelioma de pálpebra, em gatos.
Influências raciais. Na espécie humana é extremamente difícil explicar as influências raciais sobre o câncer. É fato que alguns povos, talvez por seu caráter antropológico, por fatores ecológicos, ou por fatores alimentares, são mais predispostos a determinados tipos de câncer do que outros.
Entre os chineses o câncer de nasofaringe é mais comum que outros, e o mesmo ocorre com o câncer do fígado entre os bantos e os malásios. O sarcoma não-AIDS hemorrágico de Kaposi (da pele dos membros) é mais comum nos povos do Mediterrâneo, nos judeus, nos italianos e nos chineses. O câncer de mama é raro entre os povos primitivos. O melanoma não é comum entre os negros. Já o câncer de estômago é duas vezes mais freqüente entre os japoneses que entre os europeus.
Freqüência em relação ao sexo. Em relação ao sexo, na raça humana em geral, a freqüência do câncer é maior entre as mulheres que entre os homens, devido à grande incidência do câncer de útero e de mama. Além disso, há certa predominância de um ou outro tipo de câncer conforme o sexo, o que é também difícil de explicar. Assim, o câncer de estômago é mais freqüente no homem, numa relação de 3:2. O sarcoma não-AIDS hemorrágico de Kaposi ocorre praticamente só em homens, assim como o câncer de mama é quase exclusivo da mulher.
Freqüência em relação à idade. O câncer é uma doença que costuma ocorrer após os quarenta anos, mas pode incidir em qualquer idade. Sua freqüência em relação à faixa etária varia também conforme o tipo de câncer. Algumas formas incidem em crianças, outras em jovens e outras quase somente em velhos.
Do nascimento até o sexto ano de vida, os gliomas dos olhos, os neuroblastomas e os adenossarcomas dos rins ocupam lugar importante na relação das causas de mortalidade infantil. Dos 6 aos 16 anos, há uma estranha pausa na incidência do câncer; apenas as leucemias agudas costumam ocorrer nesse período.
Nos adultos jovens (antes dos trinta anos), há certa incidência do câncer de testículos e dos sarcomas (cânceres derivados da linhagem mesenquimal). Os carcinomas (linhagem epitelial) são raros nas crianças, jovens e adultos, enquanto os sarcomas incidem em qualquer idade, com a mesma freqüência.
Epidemiologia. Vários fatores entram em jogo nos estudos que relatam a distribuição e incidência do câncer na raça humana: fatores climáticos, ecológicos, alimentares, genéticos e raciais. Todavia, há grande dificuldade para a obtenção desses dados, que, na maioria dos países, não são fidedignos. A falta de um censo nacional, a falta de registros de óbitos de um sem-número de casos e o mau preenchimento dos atestados de óbito, como ocorre na grande maioria dos países subdesenvolvidos, não permitem conclusões e estudos definitivos a respeito.
Diagnóstico
No levantamento da história clínica do paciente (anamnese), impõe-se pesquisar todos os sintomas mencionados, inclusive os que eventualmente pareçam sem importância. Essa conduta visa a um diagnóstico precoce, uma vez que, tratando-se de câncer, quanto mais cedo for detectado, maior a probabilidade de cura.
Entre as numerosas técnicas de detecção precoce recomenda-se o auto-exame de mamas e os exames médicos preventivos, como o de Papanicolau, para a detecção do câncer de colo de útero, e a mamografia, para o câncer de mama. Os raios X ajudam muito no diagnóstico de câncer do pulmão.
Na anamnese devem ser incluídas queixas sobre lesões na pele, emagrecimento, febre de causa não esclarecida, inapetência, manifestações ganglionares, lesões de boca e deglutição difícil. Devem também ser consideradas as alterações dispépticas (má digestão, azia, arrotos, estufamento abdominal etc.), das funções intestinais ou urinárias, da mama e do ciclo menstrual; presença de sangue nas fezes, na urina, em vômitos e no esperma; aparecimento de tosse seca, falta de ar, icterícia, diabetes, prurido sem causa aparente, anemias, sinais hemorrágicos de pele, fraturas aparentemente sem explicações, dores em qualquer parte do corpo, alterações na voz etc.
Ainda na anamnese, devem ser pesquisadas as atividades profissionais do indivíduo, de vez que existem cânceres estreitamente relacionados a esse fator. Assim, o manuseio com raios X e radioisótopos tem sua importância comprovada no desencadeamento do câncer. Dentistas, radiologistas, cirurgiões ortopedistas, técnicos de raios X etc. devem ser alertados e orientados nesse sentido.
Pacientes que lidam com anilina, benzidina ou betanaftilina podem desenvolver câncer de bexiga. Indivíduos que trabalham com sais de cromo, pó de asbesto e níquel, estão mais sujeitos a câncer no trato respiratório (nariz, laringe, brônquios e pulmão); enquanto os que manipulam benzol estão mais expostos à leucemia.
A investigação dos antecedentes pessoais, incluindo as doenças pregressas, permite pesquisar condições pré-cancerosas. Calculose da vesícula, leucoplasias (placa branca mucosa, freqüente na boca, língua, vagina etc.), sífilis (devido à relação entre sífilis na língua e câncer nessa região), cervicites (no colo uterino), traumas (fraturas, pancadas), queimaduras, tumores benignos, úlcera de pele, úlcera no aparelho digestivo, cirrose, pancreatite, radiodermites, polipos, nevos (pintas ou sinais).
Os hábitos do paciente também se revestem de importância no diagnóstico do câncer. O fumo, por exemplo, é potencialmente cancerígeno. Sabe-se que o fumante de cigarros tem maior propensão para a doença que o de charutos ou de cachimbo, em comparação com os não fumantes. Os fumantes de cachimbo apresentam maior incidência de câncer de língua e lábio. O álcool, pelo fato de, em certo número de casos, desencadear cirrose hepática, pancreatite, gastrite ou esofagite -- condições eventualmente pré-cancerosas -- também deve ser lembrado nesse interrogatório.
A procedência do indivíduo deve ser levada em conta, tendo em vista certas peculiaridades regionais na distribuição do câncer. No Rio Grande do Sul, por exemplo, há uma incidência maior de câncer do esôfago, fato relacionado com a ingestão do chimarrão extremamente quente, que provocaria queimaduras do esôfago, com a conseqüente possibilidade de surgir um câncer a partir daí.
Os antecedentes familiares também fazem parte do interrogatório. A pesquisa de indivíduos cancerosos na família pode, em alguns casos, ajudar no diagnóstico, ou pelo menos na orientação propedêutica do paciente. Um exame clínico acurado, a seguir, deve descartar aproximadamente cinqüenta por cento da possibilidade de haver câncer. Na metade dos casos o câncer pode ser visto ou apalpado pelo médico. Assim, tumores de pele, boca, fígado, faringe, mama, ânus, pênis, escroto, útero, ovário, gânglios etc., podem ser perfeitamente perceptíveis ao exame clínico.
Os exames complementares são de grande valia, inclusive na pesquisa de tumores ocultos. Os exames de sangue, como o hemograma (na pesquisa da leucemia), eletroforese de proteínas, dosagem de mucoproteínas, dosagem de fosfatases ácidas (na pesquisa de câncer de próstata), dosagem de fosfatases alcalinas (na pesquisa de tumores ósseos e hepáticos), dosagem de alfa-fetoglobulina (na pesquisa de tumor no fígado), hemossedimentação etc., constituem importantes recursos auxiliares para o diagnóstico.
A endoscopia (laringoscopia, broncoscopia, cistoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, gastrofotografia, duodenoscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia etc.) faz parte do arsenal propedêutico, proporcionando ao médico possibilidades diagnósticas precoces no campo do câncer.
Além da endoscopia, a medicina conta com o recurso da radiologia geral e da radiologia especializada. A tomografia computadorizada e a ultra-sonografia, assim como a radiografia do crânio, ossos, mama (mamografia e ductulografia), tórax, brônquios (broncografia), esôfago, estômago, duodeno, intestino delgado, intestino grosso (enema baritado), artérias (arteriografia), gânglios (linfografia), genitais femininos (ginecografia e histerossalpingografia) e rins (urografia excretora e pielografia ascendente) auxiliam sobremaneira o médico em seu caminho para o diagnóstico.
São úteis ainda o exame de urina, com pesquisa de sangue e de proteínas (no mieloma), o mielograma (exame citológico da medula óssea), o exame citológico do escarro, o exame do líquido de ascite (derrame líquido intraperitonial) e o exame do líquido pleural (derrame líquido na pleura). O médico pode também lançar mão da gamagrafia (utilização de raios-gama, em lugar dos raios X), da ecografia (utilização de ondas sonoras e sua propagação) e da radioisotopia (que utiliza radioisótopos marcando substâncias que são incorporadas pelos órgãos a serem estudados) que enriqueceram ainda mais a pesquisa diagnóstica.
A radioisotopia, particularmente, é de uso rotineiro na pesquisa do tumor hepático (hepatoma), através do hepatograma; na pesquisa do tumor de rim (nefrograma ou mapa renal); no tumor de pâncreas (mapeamento pancreático) e na pesquisa do tumor de tireóide (mapeamento de tireóide).
Entre os exames complementares incluem-se, finalmente, os exames citológicos e anatomopatológicos, que consistem no estudo citológico e histológico do material obtido por punção de líquidos, punção de tumores e gânglios, ou ainda, por biópsias realizadas nos vários órgãos (fígado, gânglios, pele, baço etc.). Esse material pode ser obtido por meio de cirurgia ou de exames especializados, como a peritonioscopia (exame instrumental da cavidade abdominal), a colposcopia (exame do colo uterino), a broncoscopia, a gastroscopia, a esofagoscopia etc.
Alguns sintomas da doença
O câncer do esôfago causa dificuldade progressiva de engolir, sobretudo alimentos sólidos. A doença começa insidiosamente, sendo difícil identificá-la no início, por ausência de sintomas específicos. O aparecimento de fenômenos dispépticos (dificuldades digestivas) numa pessoa até então sadia, com sintomas sugestivos de úlcera gastroduodenal, associados com emagrecimento, anemia e inapetência inexplicáveis, pode estar vinculado a um câncer gástrico. O câncer do pâncreas raramente apresenta sintomas precoces. Uma dor abdominal profunda acompanhada de dor lombar, diarréia e icterícia (na ausência de cálculos da vesícula), pode gerar suspeita de câncer pancreático. Os cânceres do reto muitas vezes são diagnosticados erroneamente como hemorróidas em suas fases iniciais, em virtude da eliminação repetida de pequenas quantidades de sangue no ato da defecação.
O câncer de mama se inicia como um pequeno nódulo, indolor, mas de crescimento progressivo. Depois, torna-se aderente à pele, repuxando-a, e esta se ulcera; o mamilo freqüentemente se inverte. Todo nódulo que aparece na mama deve ser suspeito de câncer até prova em contrário. O câncer de colo do útero muitas vezes se anuncia por excessiva hemorragia durante a menstruação ou no intervalo das menstruações. Os cânceres da bexiga e dos rins causam inicialmente hematúria (perda de sangue na urina), micção freqüente e dolorosa. O câncer da próstata em geral não apresenta sintomas, mas pode provocar dificuldade na micção. Às vezes, o primeiro sintoma é uma dor lombar provocada por metástases para a coluna ou para os ossos pélvicos. O câncer ósseo não raro se anuncia por dor local e aumento de volume da área afetada.
O câncer da língua se apresenta como fissura, ou úlcera crônica ou porção endurecida, sobretudo no bordo posterior e lateral, sendo dos poucos cânceres que se mostram dolorosos desde o início. O câncer de laringe causa precocemente rouquidão e alterações da voz. O estridor e a dispnéia constituem sintomas de fase avançada da doença. O câncer do pescoço em geral é secundário a uma neoplasia maligna primitiva da boca, da faringe, da laringe, do tórax ou do abdômen. O câncer do pulmão vem aumentando sua incidência. Exterioriza-se por tosse contínua e rebelde aos medicamentos comuns; outras vezes por dor torácica, dispnéia ou hemoptises. Muitas vezes nenhum sintoma se manifesta, embora a radiografia já mostre, no tecido pulmonar, a imagem do câncer.
Tratamento
As armas terapêuticas disponíveis para o tratamento do câncer são fundamentalmente três: cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Dependendo do tipo histológico do câncer e de sua sensibilidade, o tratamento poderá incluir uma, duas ou mesmo as três armas simultaneamente.
A eficácia do tratamento cirúrgico, aconselhável em grande número de cânceres, depende da fase em que se encontre a doença no momento em que foi indicado o tratamento. A cirurgia é adotada amiúde nos casos de câncer de pele, ossos, gânglios, estômago, boca, laringe, pulmão, esôfago, intestinos, rins, bexiga, mucosas, brônquios, fígado (quando localizado), tireóide (alguns tipos), língua, lábios, ânus, reto, mama, útero etc.
Boa parte dos tumores, após extirpados, exige tratamento acessório quimioterápico ou radioterápico. O tratamento cirúrgico é por excelência mutilante, e muitas vezes, dependendo da extensão do câncer ou do número de órgãos atingidos, sua excisão poderá levar o paciente à morte. Acredita-se que, com o evoluir da ciência, talvez venha a ser possível a exclusão da cirurgia do esquema terapêutico do câncer.
O tratamento quimioterápico inclui a hormonioterapia e os antiblásticos. Alguns tumores respondem temporariamente à administração de hormônios, como é o caso do câncer de mama e de próstata; daí a razão do uso de hormônios na terapêutica.
Os antiblásticos são substâncias químicas que intervêm no metabolismo das células jovens, impedindo seu crescimento e reprodução. Como as células cancerosas obedecem a tal padrão, alguns tipos de câncer respondem a essas drogas e sustam seu desenvolvimento. Os antiblásticos, largamente usados, consideram-se de escolha no tratamento das leucemias e dos linfomas. Servem, além disso, como terapia acessória nos casos de cirurgia.
A radioterapia utiliza radiações emitidas por um "tubo" que contém rádio e cobalto, ou ainda radiações emitidas por substâncias marcadas com radioisótopos para inibir o crescimento de tumores. É largamente usada como complementação do tratamento cirúrgico e como acessória ao tratamento quimioterápico.
Alguns tipos de câncer são altamente sensíveis às radiações, como os linfomas, a leucemia mielóide crônica, alguns cânceres de pele, o câncer de pulmão, o câncer de esôfago e alguns cânceres de tireóide, além de outros, razão pela qual a radioterapia é bastante usada nesses casos. Pode-se também usar a radioatividade para tratamento de alguns órgãos, mediante administração de substâncias radioativas.
Prognóstico
O prognóstico do câncer é extremamente variável e difícil de avaliar. Não se pode negar, porém, que quando o diagnóstico é precoce há mais possibilidade de cura. Quando o diagnóstico é tardio, o prognóstico é quase sempre péssimo. No Japão, devido à alta incidência de câncer de estômago, iniciaram-se levantamentos de massa (mass survey) com gastrocâmara (fotografia gástrica), conseguindo-se surpreender inúmeros casos incipientes de câncer gástrico, ainda assintomáticos. Esses casos foram operados e tiveram cura total. Já nos países ocidentais, o câncer de estômago é diagnosticado geralmente tarde e a porcentagem de cura é muito baixa.
Há também variação do prognóstico quanto ao tipo de tumor. Na pele, o melanoma não tem bom prognóstico; já os carcinomas baso-celulares e espino-celulares têm boas possibilidades terapêuticas. Na tireóide, os carcinomas papilíferos têm um ótimo prognóstico.
Diante de cada caso, não é fácil estabelecer-se prognóstico sobre o tempo de vida: espera-se às vezes, péssima evolução, e obtém-se resultado contrário, e vice-versa. Casos de involução (cura espontânea do câncer), ainda que extremamente raros, podem registrar-se.
©Encyclopaedia Britannica do Brasil Publicações Ltda.
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